FICHE D'ETAT CIVIL

Destiné à faciliter la gestion de votre dossier médical entre le cabinet d'orthodontie et votre caisse d'Assurance Maladie, ce formulaire a été réalisé à votre intention.

Nous vous prions de bien vouloir compléter ce document avec la plus grande précision.

Nous vous remercions pour votre précieuse coopération.

L'équipe du cabinet d'orthodontie.

Renseignez les coordonnées de la personne en charge financière des soins (si différentes de celles de la personne titulaire de l'autorité parentale) :

Renseignez l'adresse et le n° de téléphone de l'assuré (si différentes de celles de la personne titulaire de l'autorité parentale) :

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Chers patients, les informations exhaustives concernant vos antécédents médico-chirurgicaux sont primordiales à l'adaptation de votre prise en charge thérapeutique. Afin de vous assurer les meilleurs soins, veillez à remplir avec précision le questionnaire ci-dessous et à cocher la bonne réponse.

Nous vous remercions de nous faire part de toute modification de votre état de santé et/ou de vos traitements médicaux, y compris en cours de traitement orthodontique. Ce questionnaire est strictement confidentiel.

Je soussigné(e)...

certifie la véracité des informations renseignées et m'engage à avertir mon praticien en cas de modification de ces renseignements.